Tanggal lahir: 8 Februari 1986

Tempat tinggal: ave.Iskrovsky

Menghadiri sekolah menengah

Tanggal rawat inap: 19 November 1996

SUBYEKTIF STATUS STATUS

Keluhan: demam ke nomor subfebrile (36,9 ° C di pagi hari, 37,1-37,3 ° C di malam hari) mulai 4 Oktober, kelemahan, kelelahan, gangguan tidur (sulit tertidur).

Kesimpulan: dari keluhan dapat dibedakan gejala subfebril panjang dan intoksikasi ringan.

Anak itu telah sakit sejak 4 Oktober, ketika untuk pertama kalinya suhu tubuh naik menjadi 37,8-38,0 ° C, pilek dan batuk kering, lemas, cepat lelah, dan penurunan nafsu makan muncul. Dalam hal ini, memohon kepada dokter anak distrik. Setelah pemeriksaan, ia didiagnosis dengan infeksi virus pernapasan akut, dan pengobatan ditentukan (antipiretik, fitoterapi). Anak itu dirawat selama 10 hari dengan bohulnik, coltsfoot, inhalasi dengan eucalyptus, setelah itu kondisi kesehatannya membaik: batuk dan rinitis berhenti mengganggu, tetapi demam ringan, kelemahan dan peningkatan kelelahan tetap ada. Pada kesempatan ini, berkonsultasilah dengan otorhinolaryngologist. Adenoid yang membesar diidentifikasi dan disemai dari faring. Hasil menabur adalah negatif. Untuk memperjelas diagnosis, anak dikirim ke pusat diagnostik anak-anak.

Kesimpulan: sekali lagi, kita dapat mengidentifikasi kondisi subfebrile panjang yang terjadi setelah infeksi virus pernapasan akut dan kemungkinan besar terkait dengan fokus kronis infeksi dalam tubuh (khususnya dengan adenoiditis).

Bocah itu lahir pada 8 Februari 1996 dari 4 kehamilan (1 keguguran, 2 kelahiran, 3 aborsi mini), anak ke-2 dalam keluarga. Ibu mencatat toksemia sedang pada paruh pertama dan kedua kehamilan. Melahirkan mendesak, tanpa komplikasi. Pertumbuhan anak saat lahir adalah 50 cm, berat 3200 g, skor Abgar adalah 8-9 poin. Dia sedang memberi makan buatan. Perkembangan fisik dan psikomotor sesuai usia.

Dari hari ke-18 kehidupannya, ia memindahkan pemphigus neonatal, pada 8 bulan - pielonefritis akut (untuk alasan ini ia terdaftar di ahli urologi), pada 2 tahun - otitis unilateral akut, dalam 4 tahun - cacar air. Dalam selang waktu antara penyakit ini dan 5 tahun terakhir, menderita ARVI hingga 4 kali setahun.

Vaksinasi tepat waktu, tetapi lemah hingga 2 tahun.
Tes tuberkulin (Mantoux) positif.

Ibu 38 tahun, sehat. Ayah 38 tahun itu sehat.
Di sisi ibu:
Ibu meninggal pada usia 38 tahun karena kanker payudara
Ayah 63 tahun, dermatitis.
Di pihak ayah:
Ibu 65 tahun - pielonefritis kronis, diabetes,
Ayah 67 tahun itu sehat.
Anak kedua dalam keluarga itu sehat.

Reaksi alergi terhadap obat-obatan dan produk makanan tidak dicatat.

Hepatitis, penyakit menular seksual, malaria, tipus dan TBC membantah. Selama enam bulan terakhir, darah tidak ditransfusikan, tidak dirawat di dokter gigi, tidak melakukan suntikan, tidak meninggalkan kota dan tidak memiliki kontak dengan pasien infeksi. Kursi itu berwarna cokelat, teratur-sekali sehari, didekorasi tanpa kotoran.

Kesimpulan: di antara faktor-faktor yang merugikan, perlu untuk membedakan toksemia dari bagian pertama dan kedua kehamilan pada ibu, pemberian susu botol, ditransfer dari hari ke-18 anak ke vesikel bayi baru lahir dan pada 8 bulan pielonefritis akut.

Dia tinggal di apartemen tiga kamar dengan keluarga 5 orang. Aman secara finansial, makanan reguler 4 kali sehari, penuh, bervariasi. Ayah dan ibu terlibat dalam membesarkan anak. Menghadiri sekolah menengah, kelas 4, sekolah musik.

Kesimpulan: beban psiko-emosional yang besar.

Kesimpulan umum: seorang anak memiliki kondisi subfebrile yang panjang dan gejala keracunan ringan yang muncul setelah riwayat infeksi virus pernapasan akut dan dikaitkan dengan adanya infeksi kronis dalam tubuh. Dalam diagnosis kita akan dibantu oleh data riwayat hidup: toksemia pada kehamilan pertama dan kedua ibu, pemberian makanan buatan, ditransfer ke bayi sejak hari ke-18 dari vesikel bayi baru lahir dan pada 8 bulan pielonefritis akut, stres psiko-emosional besar.

TUJUAN PRAESENS STATUS

Kondisi memuaskan Kesadaran jelas. Posisi aktif. Tipe tubuh normostenic, nutrisi sedang. Penampilan sesuai dengan usia. Warna kulit kulit, kelembaban normal. Kulit elastis, turgor jaringan terjaga. Dermagrofizm putih tidak stabil. Jaringan lemak subkutan diekspresikan dengan memuaskan, ketebalan lipatan pada tingkat pusar adalah 1,5 cm, mantelnya seragam, simetris, sesuai dengan lantai dan usia. Kukunya berbentuk oval, berwarna merah muda, bersih.

Mata lendir berwarna merah muda, lembab, bersih. Sclera putih, tidak berubah. Selaput lendir pipi, langit-langit lunak dan keras, dinding faring posterior dan lengkungan palatine berwarna merah muda, lembab, bersih. Amandel bersifat hiperemik, membesar, meluas melewati gang lengkung palatina, longgar, tanpa serangan. Gusi tidak berubah. Gigi tidak berubah. Lidah berukuran normal, lembab, dilapisi dengan mekar putih, putingnya diekspresikan.

Kelenjar getah bening submandibular dan submental berbentuk oval, berukuran 1 kali 0,5 cm, konsistensi elastis, tidak disolder ke jaringan di bawahnya, dan tidak nyeri.

Lengkungan tulang belakang ke sisi kanan (skoliosis), gaya berjalan tanpa fitur. Sendi dari konfigurasi biasa, simetris, gerakan di dalamnya secara penuh, tanpa rasa sakit. Otot dikembangkan dengan memuaskan, simetris, tonus otot dipertahankan.

Panjang badan 145 cm 5 koridor
Bobot koridor 5 kg 34 kg
Lingkar dada 64 cm 5 koridor
Lingkar kepala 53 cm 5 koridor
Lingkar bahu 17 cm
Lingkar pinggul 25 cm

Kesimpulan: pengembangan harmonik, benar, mesosomatik.

Impuls apikal tidak terdeteksi secara visual.

Simetris pulsa, frekuensi 80 denyut per menit, ritmis, pengisian memuaskan, dan tegangan. Impuls apikal teraba di ruang intercostal 5, 0,5 cm medial dari garis midclavicular dengan luas 1 x 1,5 cm, kekuatan memuaskan, tahan.

Perbatasan kebodohan jantung relatif:
Kanan-di ruang intercostal 4 0,5 cm ke luar dari tepi kanan sternum
Tingkat atas tepi ke-3 antara l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Kiri-di ruang intercostal 5 0,5 cm dari garis midclavicular

Batas-batas kantuk jantung absolut:
Sternum kanan-kiri
Tulang ke-4 tingkat atas
Tertinggal 1 cm ke dalam dari batas kekenyalan jantung relatif

Bundel vaskular tidak melampaui sternum di ruang interkostal 1 dan 2

Bunyi jantung berirama, jelas, nyaring. Aksen nada ke-2 di atas batang paru-paru, membelah nada ke-2 di atas batang paru-paru. Pada puncak jantung dan pada titik Botkin-Erb, murmur sistolik terdengar lembut, musikal, menempati 1/3 dari sistol, menghilang selama aktivitas fisik dan dengan perubahan posisi tubuh.

Tekanan darah 110/70 mm RT. Seni

Bernafas melalui hidung, bebas, berirama, dangkal. Jenis pernapasannya adalah perut. Frekuensi gerakan pernapasan 20 per menit. Bentuk dada teratur, simetris, kedua bagian dada sama-sama terlibat dalam tindakan pernapasan. Klavikula dan skapula simetris. Bahunya menempel erat di dinding belakang dada. Jalannya tulang rusuk miring. Fossa supraklavikula dan subklavia diekspresikan dengan baik. Ruang interkostal dapat dilacak.

Dada elastis, tidak sakit. Getaran suara simetris, tidak berubah.

Batas bawah paru kanan:
oleh l. parasternalis - tepi atas tulang iga ke-6
oleh l. medioclavicularis - tepi bawah tulang iga ke-6
oleh l. tepi axillaris anterior- 7
oleh l. media axillaris- 8 edge
oleh l. tepi posterior-9 axillaris
oleh l. scapuiaris- 10 tulang rusuk
oleh l. paravertebralis- pada tingkat proses spinosus vertebra toraks ke-11

Batas bawah paru kiri:
oleh l. parasternalis- -------
oleh l. medioclavicularis- -------
oleh l. tepi axillaris anterior- 7
oleh l. media axillaris- 9 edge
oleh l. tepi posterior-9 axillaris
oleh l. scapuiaris- 10 tulang rusuk
oleh l. paravertebralis- pada tingkat proses spinosus vertebra toraks ke-11

Batas atas paru-paru:
Depan 3 cm di atas klavikula.
Di belakang pada tingkat proses spinosus 7 dari vertebra serviks.

Mobilitas aktif tepi paru bagian bawah paru kanan di garis aksila tengah:
Tarik napas 4 cm
keluarkan 4 cm

Mobilitas aktif dari tepi paru bawah paru kiri di garis aksila tengah:
Tarik napas 4 cm
keluarkan 4 cm

Di atas area simetris jaringan paru-paru ditentukan oleh bunyi paru yang jernih.

Di atas semua titik-titik auskultasi pernapasan keras terdengar. Di permukaan depan paru-paru terdengar suara kering.

Perut, simetris, berpartisipasi dalam aksi pernapasan, pusar ditarik.

Permukaan: Perut lunak, tidak sakit.

Dalam: Usus sigmoid dipalpasi di daerah ileum kiri dalam bentuk silinder elastis, dengan permukaan rata 1,5 cm lebar, bergerak, tidak gemuruh, tidak menyakitkan. Caecum diraba-raba di tempat yang khas dalam bentuk silinder konsistensi elastis, dengan permukaan halus, lebar 1,5 cm, mudah bergerak, tidak gemuruh, tidak menyakitkan. Usus transversal diraba di mesogaster setinggi pusar, dalam bentuk silinder elastis, berdiameter 1,0 cm, dengan permukaan yang rata, mudah bergerak, tidak nyeri. Perut tidak teraba.

Tepi bawah hati tajam, rata, elastis, tidak nyeri, tidak meluas dari bawah tepi lengkung kosta; permukaan hati halus. Kantung empedu tidak teraba. Gejala Murphy, Ortner, Frenicus negatif. Limpa tidak teraba.

Dimensi hati menurut Kurlov: di sepanjang garis Sedneclavicular kanan 8 cm, di sepanjang garis median anterior 7 cm, di sepanjang lengkungan kosta kiri 6 cm. Batas atas limpa sepanjang garis tengah aksial kiri di rusuk ke-9, lebih rendah di rusuk ke-11.

Tidak ada perubahan yang terlihat di daerah lumbar. Kutub kanan atas yang diraba. Ginjal kiri tidak teraba. Gejala sementara lakrimasi pada regio lumbar negatif.

Kesadaran jelas, ucapan tidak berubah. Sensitivitas tidak rusak. Kiprah tanpa fitur. Refleks faring, abdomen, dan tendon-periosteal disimpan. Gejala selubung negatif. Bola mata, keadaan pupil dan refleks pupil adalah normal.

Kesimpulan: Pemeriksaan obyektif menunjukkan pembesaran, hiperemis, amigdala di luar lengkungan palatina, longgar, tanpa serangan; kelengkungan tulang belakang; murmur sistolik di apeks jantung dan di titik Botkin-Erb, lunak, musik, menempati 1/3 sistol, menghilang setelah aktivitas fisik dan dengan perubahan posisi tubuh; pernapasan keras dan kering mengering di permukaan depan paru-paru; ginjal kanan teraba.

DIAGNOSA AWAL DAN JUSTIFIKASINYA

Gejala utama pada pasien adalah kondisi subfebrile yang panjang dan gejala intoksikasi ringan yang muncul setelah infeksi virus pernapasan akut. Amandel yang membesar, hiperemik, rapuh, memanjang di luar tepi lengkungan palatina, memungkinkan untuk mencurigai tonsilitis kronis. Pelanggaran postur dalam bentuk lengkungan tulang belakang ke sisi kanan memungkinkan Anda untuk mendiagnosis skoliosis.

Diagnosis awal: Utama - radang amandel kronis; Menemani - skoliosis.

1. Tes darah klinis. Ditugaskan untuk mengidentifikasi tingkat leukositosis, dan untuk mengidentifikasi tanda-tanda peradangan kronis (peningkatan LED, pergeseran leukosit ke kiri).

2. Analisis biokimia darah. Di dalamnya kita tertarik pada indikator jumlah protein total, fraksi protein, indikator sampel sedimen protein, aktivitas aminotransferase (dapat ditingkatkan), CRP, asam sialic, titer antistreptolysin, antistreptokinase. Indikator-indikator ini akan membantu dalam diagnosis peradangan kronis yang bersifat bakteri atau alergi.

3. Analisis urin. Kami menugaskannya sebagai seorang anak yang menderita pielonefritis akut pada usia dini dan apakah tidak ada bukti untuk pielonefritis kronis (pada pielonefritis kronis seringkali kondisi subfebrile).

4. Menabur urin. Sekali lagi, tetapkan untuk diagnosis pielonefritis.

5. Studi fungsi ginjal. Untuk mengidentifikasi perubahan karakteristik pielonefritis dan penyakit ginjal lainnya.

6. Apusan faring. Kami meresepkan karena ada radang amandel dan kami tertarik pada agen penyebab peradangan ini.

7. Diperlukan untuk memeriksa cacing, coprogram, menabur feses untuk mengecualikan infeksi cacing dan penyakit kronis, infeksi pada saluran pencernaan, memberikan kondisi subfebrile yang panjang.

1. EKG. Kami meresepkan karena fakta bahwa murmur sistolik terdeteksi pada apeks jantung dan kami dapat menduga endokarditis septik (subfebrile panjang adalah salah satu tanda utama penyakit ini).

2.UZI organ perut dan panggul. Informatif - akan memberi kita informasi tentang kondisi ginjal, kompleks panggul-panggul, saluran kemih dan organ internal lainnya.

3. Urografi internal. Juga informatif - akan memberi kita pandangan akhir tentang kondisi ginjal dan sistem pelat cup-pelvis.

1. Karena kami mencurigai tonsilitis kronis, Anda harus berkonsultasi dengan otorhinolaryngologist.

2. Anak memiliki kelengkungan tulang belakang - ahli ortopedi konsultasi.

HASIL PENELITIAN LABORATORIUM-ALAT

Hasil laboratorium:

1. Tes darah klinis.
Eritrosit - 4,2x10 ^ 12 / l
Hb- 119 g / l
Warna indikator - 0,84
Leukosit - 6,6x10 ^ 9 / l
tusukan-1%
tersegmentasi - 40%
Eosinofil - 4%
Limfosit - 51%
Monocyte - 4%
BUMN- 5 mm / jam
Kesimpulan: limfositosis.

2. Analisis biokimia darah.
Total protein 73 g / l
Albumin 57,7
Globulin: a1 -3.8, a2 -10.8, b-13.7, g-14.0
Kolesterol 3.33
AST 0,46 mmol / l
ALT 0,66 mmol / l
@ amilase 19,93 g / l / jam
b-lipoprotein 28
Asam sialat 130
CRP 0
Gula 5,4 mmol / l
Urea 4,87 mmol / l
Creatinine 0,075
Kesimpulan: disproteinamia

3. Analisis urin.
Warna kuning Protein 0
Transparansi Gula transparan 0
Reaksi masam Urobilin (-)
Ud Berat 1,018 Gall. pigmen (-)
Leukosit 2-3 terlihat
Eritrosit segar. 0-1 terlihat
Epitel datar 1-4 terlihat
Kesimpulan: tidak ada patologi.

4. Menabur urin.
Kesimpulan: kultur urin steril.

5. Pemeriksaan fungsional ginjal.
Menit diuresis 0,52 ml / menit
Kreatinin serum 0,072 mmol / l
urin 9,34 mmol / l
Filtrasi glomerulus 92 ml / menit
Reabsorpsi tumor sebesar 99,3%
Kesimpulan: opsi norma

6. Apusan faring.
Kesimpulan: kelompok streptokokus hemolitik terpilih a

7. Analisis feses.
Coprogram: Dihiasi dengan warna cokelat
Lemak netral 1
Asam lemak 2
Serat pencernaan 2
Pati 2
Leukosit 0-1
Sel darah merah 0
Kesimpulan: varian coprogram dari norma.
Menabur kotoran.
Kesimpulan: penyemaian disentri, kelompok paratifoid tipus negatif.
Studi tentang tinja.
Kesimpulan: telur cacing tidak ditemukan.

1. EKG.
Kesimpulan: migrasi driver irama atrium, aritmia. HR 67. Gangguan repolarisasi moderat difus.

2.UZI organ perut.
Hati: Konturnya halus, berbutir halus. Echostructure bersifat homogen.
Kantung empedu: bentuk N, ukuran N. Dinding tidak berubah.
Pankreas: tidak divisualisasikan.
Limpa: Konturnya halus, strukturnya homogen.
Ginjal biasanya terletak.
Ginjal kanan: Kontur halus, 76x35 mm, sistem panggul utuh.
Ginjal kiri: Kontur halus, 74x37 mm, sistem panggul utuh.
Kandung kemih: oval, kontur halus, dinding 3 mm, struktur gema homogen.
Kesimpulan: Organ internal tanpa patologi.

3. Urografi internal.
Setelah bioassay, 60% - 25,0 triombrast diperkenalkan. Tidak ada reaksi. Pada urogram intravena dalam usus sejumlah besar gas. Cangkir di sebelah kanan diperluas, panggul tidak berubah. Di sebelah kiri, kompleks panggul piala tidak berubah. Ureter tidak berubah. Kandung kemih memiliki bentuk dan ukuran normal. Tes ortostatik negatif.
Kesimpulan: Distrofi lumbal pada ginjal kanan.

1. Otorinolaryngolog.
Kesimpulan: tonsilitis kronis, tahap subkompensasi.

2.Ortoped.
Kesimpulan: skoliosis, kaki rata.

DIAGNOSIS KLINIS DAN JUSTIFIKASINYA

Mempertimbangkan keluhan pasien tentang gejala subfebrile yang berkepanjangan dan lemah intoksikasi (kelemahan dan kelelahan, gangguan tidur); riwayat penyakit: gejala berkembang setelah infeksi virus pernapasan akut; data pemeriksaan obyektif: diperbesar, hiperemis, longgar, menonjol tepi lengkung palatine amigdala, tanpa serangan; data laboratorium - deteksi limfositosis dalam darah, disproteinemia, isolasi mikroskopis dari streptokokus hemolitik kelompok A dari tenggorokan; dan konsultasi dari otorhinolaryngologist (deteksi tonsilitis kronis pada tahap subkompensasi), kita dapat menyatakan bahwa anak menderita tonsilitis kronis pada tahap subkompensasi dengan pembenihan kelompok streptokokus hemolitik A. Perubahan postur (lengkungan tulang belakang ke kanan) dan data konsultasi dari dokter bedah tulang ortopedi tingkat 1 dan kelasi grade 1), memungkinkan kita untuk memasukkan skoliosis dan kelasi dalam diagnosis bersamaan.

Diagnosis klinis: Primer: tonsilitis kronis pada tahap subkompensasi. Pembibitan kelompok streptokokus hemolitik A. Bersamaan: Skoliosis 1 derajat, kelasi 1 derajat.

Diagnosis banding harus dilakukan dengan penyakit yang disertai kondisi subfebrile yang panjang. Penyakit pertama yang memerlukan diagnosis adalah tuberkulosis (prevalensi tinggi dan signifikansi sosial). Tetapi anak itu memiliki semua tes tuberkulin positif, tidak ada tikungan tuberkulin, dan dia tidak memiliki kontak dengan pasien dengan tuberkulosis. Jadi TBC bisa ditolak. Karena anak laki-laki memiliki murmur sistolik, ada kecurigaan endokarditis septik (ini dipromosikan oleh pengembangan subfebrile setelah infeksi pernapasan akut). Sifat-sifat kebisingan sistolik: mendengarkan puncak jantung dan pada titik Botkin-Erb, lembut, musikal, membutuhkan 1/3 sistol, menghilang selama aktivitas fisik dan perubahan posisi tubuh, memungkinkan untuk mempertimbangkan kebisingan sebagai fungsional, mis. tidak terkait dengan lesi organik endokardium. Selain itu, pada endokarditis septik, katup aorta lebih sering terkena - murmur diastolik di atas aorta akan lebih sering didengar. Data EKG juga bukan merupakan karakteristik endokarditis, mis. dan penyakit ini bisa ditolak. Riwayat neoplasma yang ditransfer pada bayi baru lahir (dari 18 hari) dan pielonefritis akut (8 bulan) menunjukkan bahwa pasien menderita pielonefritis kronis, diperburuk setelah menderita penyakit pernapasan akut, palpasi kutub atas ginjal kanan juga berkontribusi. Analisis urin, kultur urin, studi fungsional ginjal, ultrasonografi dan urografi intravena memungkinkan kita untuk menolak asumsi ini (karena urin steril; leukosit, eritrosit, protein urin normal; tidak ada perubahan kompleks panggul-panggul). Palpasi ginjal kanan dikonfirmasi dengan urografi intravena - distopia ginjal kanan. Kondisi subfebrile yang berkepanjangan dapat menyebabkan infestasi cacing dan beberapa lesi usus (enteritis, salmonellosis, kolitis ulserativa). Invasi cacing ditolak, karena tidak ada eosinofilia dalam darah, dan ketika menganalisis feses, tidak ada cacing yang ditemukan. Lesi usus lainnya juga dapat ditolak: tidak ada keluhan yang sesuai, tidak ada gangguan tinja, coprogram tanpa fitur, kultur tinja untuk infeksi usus negatif.

Rencana perawatan pasien.

1. Mode - medis dan pelindung (pembatasan muatan: sekolah tambahan, TV; normalisasi tidur).

2. Diet. Makanan harus lengkap, bervariasi, tinggi kalori, mengandung banyak protein dan vitamin.

3. Pengobatan tonsilitis kronis (berjuang dengan streptokokus hemolitik kelompok A). Untuk melakukan ini, gunakan terapi lokal: cuci, bedak, fisioterapi.
a) Larutan furatsilina untuk pencucian.
Rp.: Sol. Furacilini 0,02% -200 ml
D.S. Untuk mencuci daerah amandel, kursus 10 perawatan.
b) Streptocide powder untuk bubuk amandel.
Rp.: Tab. Streptocidi 0.3
D.t.d.N. 10
Tablet S. 1 benar-benar dihancurkan, bubuk bubuk min-
Dalina.
c) KUF pada area amandel, 12 sesi.

4. Tujuan terapi vitamin. Dalam hal ini, digunakan sebagai terapi penguatan umum, dan yang terbaik adalah penunjukan multivitamin (misalnya, hexavit).
Rp.: Dragee “Hexavitum” N 50
D.S. 1 pil 3 kali sehari, setelah makan.

5. Karena anak memiliki gangguan tidur, kami meresepkan obat penenang (seperti valerian, motherwort, obat Kuarter).
Rp.: T-rae Valerianae 30 ml
D.S. 10 tetes 2 kali sehari (pagi dan sore).

6. Latihan fisik yang memadai, terapi olahraga, pengerasan.

http://www.zinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/100_lekcii_medicina_4/164.htm

Riwayat Kasus - Pediatri (radang amandel kronis) (hlm. 1 dari 3)

Tanggal lahir: 8 Februari 1986

Tempat tinggal: ave.Iskrovsky

Menghadiri sekolah menengah

Tanggal rawat inap: 19 November 1996

SUBYEKTIF STATUS STATUS

Keluhan: demam ke nomor subfebrile (36,9 ° C di pagi hari, 37,1-37,3 ° C di malam hari) mulai 4 Oktober, kelemahan, kelelahan, gangguan tidur (sulit tertidur).

Kesimpulan: dari keluhan dapat dibedakan gejala subfebril panjang dan intoksikasi ringan.

Anak itu telah sakit sejak 4 Oktober, ketika untuk pertama kalinya suhu tubuh naik menjadi 37,8-38,0 ° C, pilek dan batuk kering, lemas, cepat lelah, dan penurunan nafsu makan muncul. Dalam hal ini, memohon kepada dokter anak distrik. Setelah pemeriksaan, ia didiagnosis dengan infeksi virus pernapasan akut, dan pengobatan ditentukan (antipiretik, fitoterapi). Anak itu dirawat selama 10 hari dengan bohulnik, coltsfoot, inhalasi dengan eucalyptus, setelah itu kondisi kesehatannya membaik: batuk dan rinitis berhenti mengganggu, tetapi demam ringan, kelemahan dan peningkatan kelelahan tetap ada. Pada kesempatan ini, berkonsultasilah dengan otorhinolaryngologist. Adenoid yang membesar diidentifikasi dan disemai dari faring. Hasil menabur adalah negatif. Untuk memperjelas diagnosis, anak dikirim ke pusat diagnostik anak-anak.

Kesimpulan: sekali lagi, kita dapat mengidentifikasi kondisi subfebrile panjang yang terjadi setelah infeksi virus pernapasan akut dan kemungkinan besar terkait dengan fokus kronis infeksi dalam tubuh (khususnya dengan adenoiditis).

Bocah itu lahir pada 8 Februari 1996 dari 4 kehamilan (1 keguguran, 2 kelahiran, 3 aborsi mini), anak ke-2 dalam keluarga. Ibu mencatat toksemia sedang pada paruh pertama dan kedua kehamilan. Melahirkan mendesak, tanpa komplikasi. Pertumbuhan anak saat lahir adalah 50 cm, berat 3200 g, skor Abgar adalah 8-9 poin. Dia sedang memberi makan buatan. Perkembangan fisik dan psikomotor sesuai usia.

Dari hari ke-18 kehidupannya, ia memindahkan pemphigus neonatal, pada 8 bulan - pielonefritis akut (untuk alasan ini ia terdaftar di ahli urologi), pada 2 tahun - otitis unilateral akut, dalam 4 tahun - cacar air. Dalam selang waktu antara penyakit ini dan 5 tahun terakhir, menderita ARVI hingga 4 kali setahun.

Vaksinasi tepat waktu, tetapi lemah hingga 2 tahun.
Tes tuberkulin (Mantoux) positif.

Ibu 38 tahun, sehat. Ayah 38 tahun itu sehat.
Di sisi ibu:
Ibu meninggal pada usia 38 tahun karena kanker payudara
Ayah 63 tahun, dermatitis.
Di pihak ayah:
Ibu 65 tahun - pielonefritis kronis, diabetes,
Ayah 67 tahun itu sehat.
Anak kedua dalam keluarga itu sehat.

Reaksi alergi terhadap obat-obatan dan produk makanan tidak dicatat.

Hepatitis, penyakit menular seksual, malaria, tipus dan TBC membantah. Selama enam bulan terakhir, darah tidak ditransfusikan, tidak dirawat di dokter gigi, tidak melakukan suntikan, tidak meninggalkan kota dan tidak memiliki kontak dengan pasien infeksi. Kursi itu berwarna cokelat, teratur-sekali sehari, didekorasi tanpa kotoran.

Kesimpulan: di antara faktor-faktor yang merugikan, perlu untuk membedakan toksemia dari bagian pertama dan kedua kehamilan pada ibu, pemberian susu botol, ditransfer dari hari ke-18 anak ke vesikel bayi baru lahir dan pada 8 bulan pielonefritis akut.

Dia tinggal di apartemen tiga kamar dengan keluarga 5 orang. Aman secara finansial, makanan reguler 4 kali sehari, penuh, bervariasi. Ayah dan ibu terlibat dalam membesarkan anak. Menghadiri sekolah menengah, kelas 4, sekolah musik.

Kesimpulan: beban psiko-emosional yang besar.

Kesimpulan umum: seorang anak memiliki kondisi subfebrile yang panjang dan gejala keracunan ringan yang muncul setelah riwayat infeksi virus pernapasan akut dan dikaitkan dengan adanya infeksi kronis dalam tubuh. Dalam diagnosis kita akan dibantu oleh data riwayat hidup: toksemia pada kehamilan pertama dan kedua ibu, pemberian makanan buatan, ditransfer ke bayi sejak hari ke-18 dari vesikel bayi baru lahir dan pada 8 bulan pielonefritis akut, stres psiko-emosional besar.

TUJUAN PRAESENS STATUS

Kondisi memuaskan Kesadaran jelas. Posisi aktif. Tipe tubuh normostenic, nutrisi sedang. Penampilan sesuai dengan usia. Warna kulit kulit, kelembaban normal. Kulit elastis, turgor jaringan terjaga. Dermagrofizm putih tidak stabil. Jaringan lemak subkutan diekspresikan dengan memuaskan, ketebalan lipatan pada tingkat pusar adalah 1,5 cm, mantelnya seragam, simetris, sesuai dengan lantai dan usia. Kukunya berbentuk oval, berwarna merah muda, bersih.

Mata lendir berwarna merah muda, lembab, bersih. Sclera putih, tidak berubah. Selaput lendir pipi, langit-langit lunak dan keras, dinding faring posterior dan lengkungan palatine berwarna merah muda, lembab, bersih. Amandel bersifat hiperemik, membesar, meluas melewati gang lengkung palatina, longgar, tanpa serangan. Gusi tidak berubah. Gigi tidak berubah. Lidah berukuran normal, lembab, dilapisi dengan mekar putih, putingnya diekspresikan.

Kelenjar getah bening submandibular dan submental berbentuk oval, berukuran 1 kali 0,5 cm, konsistensi elastis, tidak disolder ke jaringan di bawahnya, dan tidak nyeri.

Lengkungan tulang belakang ke sisi kanan (skoliosis), gaya berjalan tanpa fitur. Sendi dari konfigurasi biasa, simetris, gerakan di dalamnya secara penuh, tanpa rasa sakit. Otot dikembangkan dengan memuaskan, simetris, tonus otot dipertahankan.

Panjang badan 145 cm 5 koridor
Bobot koridor 5 kg 34 kg
Lingkar dada 64 cm 5 koridor
Lingkar kepala 53 cm 5 koridor
Lingkar bahu 17 cm
Lingkar pinggul 25 cm

Kesimpulan: pengembangan harmonik, benar, mesosomatik.

Impuls apikal tidak terdeteksi secara visual.

Simetris pulsa, frekuensi 80 denyut per menit, ritmis, pengisian memuaskan, dan tegangan. Impuls apikal teraba di ruang intercostal 5, 0,5 cm medial dari garis midclavicular dengan luas 1 x 1,5 cm, kekuatan memuaskan, tahan.

Perbatasan kebodohan jantung relatif:
Kanan-di ruang intercostal 4 0,5 cm ke luar dari tepi kanan sternum
Tingkat atas tepi ke-3 antara l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Kiri-di ruang intercostal 5 0,5 cm dari garis midclavicular

Batas-batas kantuk jantung absolut:
Sternum kanan-kiri
Tulang ke-4 tingkat atas
Tertinggal 1 cm ke dalam dari batas kekenyalan jantung relatif

Bundel vaskular tidak melampaui sternum di ruang interkostal 1 dan 2

Bunyi jantung berirama, jelas, nyaring. Aksen nada ke-2 di atas batang paru-paru, membelah nada ke-2 di atas batang paru-paru. Pada puncak jantung dan pada titik Botkin-Erb, murmur sistolik terdengar lembut, musikal, menempati 1/3 dari sistol, menghilang selama aktivitas fisik dan dengan perubahan posisi tubuh.

Tekanan darah 110/70 mm RT. Seni

Bernafas melalui hidung, bebas, berirama, dangkal. Jenis pernapasannya adalah perut. Frekuensi gerakan pernapasan 20 per menit. Bentuk dada teratur, simetris, kedua bagian dada sama-sama terlibat dalam tindakan pernapasan. Klavikula dan skapula simetris. Bahunya menempel erat di dinding belakang dada. Jalannya tulang rusuk miring. Fossa supraklavikula dan subklavia diekspresikan dengan baik. Ruang interkostal dapat dilacak.

Dada elastis, tidak sakit. Getaran suara simetris, tidak berubah.

Batas bawah paru kanan:
oleh l. parasternalis - tepi atas tulang iga ke-6
oleh l. medioclavicularis - tepi bawah tulang iga ke-6
oleh l. tepi axillaris anterior- 7
oleh l. media axillaris- 8 edge
oleh l. tepi posterior-9 axillaris
oleh l. scapuiaris- 10 tulang rusuk
oleh l. paravertebralis- pada tingkat proses spinosus vertebra toraks ke-11

Batas bawah paru kiri:
oleh l. parasternalis- -------
oleh l. medioclavicularis- -------
oleh l. tepi axillaris anterior- 7
oleh l. media axillaris- 9 edge
oleh l. tepi posterior-9 axillaris
oleh l. scapuiaris- 10 tulang rusuk
oleh l. paravertebralis- pada tingkat proses spinosus vertebra toraks ke-11

Batas atas paru-paru:
Depan 3 cm di atas klavikula.
Di belakang pada tingkat proses spinosus 7 dari vertebra serviks.

Mobilitas aktif tepi paru bagian bawah paru kanan di garis aksila tengah:
Tarik napas 4 cm
keluarkan 4 cm

Mobilitas aktif dari tepi paru bawah paru kiri di garis aksila tengah:
Tarik napas 4 cm
keluarkan 4 cm

Di atas area simetris jaringan paru-paru ditentukan oleh bunyi paru yang jernih.

Di atas semua titik-titik auskultasi pernapasan keras terdengar. Di permukaan depan paru-paru terdengar suara kering.

Perut, simetris, berpartisipasi dalam aksi pernapasan, pusar ditarik.

Permukaan: Perut lunak, tidak sakit.

Dalam: Usus sigmoid dipalpasi di daerah ileum kiri dalam bentuk silinder elastis, dengan permukaan rata 1,5 cm lebar, bergerak, tidak gemuruh, tidak menyakitkan. Caecum diraba-raba di tempat yang khas dalam bentuk silinder konsistensi elastis, dengan permukaan halus, lebar 1,5 cm, mudah bergerak, tidak gemuruh, tidak menyakitkan. Usus transversal diraba di mesogaster setinggi pusar, dalam bentuk silinder elastis, berdiameter 1,0 cm, dengan permukaan yang rata, mudah bergerak, tidak nyeri. Perut tidak teraba.

Tepi bawah hati tajam, rata, elastis, tidak nyeri, tidak meluas dari bawah tepi lengkung kosta; permukaan hati halus. Kantung empedu tidak teraba. Gejala Murphy, Ortner, Frenicus negatif. Limpa tidak teraba.

Dimensi hati menurut Kurlov: di sepanjang garis Sedneclavicular kanan 8 cm, di sepanjang garis median anterior 7 cm, di sepanjang lengkungan kosta kiri 6 cm. Batas atas limpa sepanjang garis tengah aksial kiri di rusuk ke-9, lebih rendah di rusuk ke-11.

http://mirznanii.com/a/146877/istoriya-bolezni-pediatriya-khronicheskiy-tonzillit

Tonsilitis kronis - riwayat kasus

Negara Bagian Moskow Medico-Dental

Penyakit utama adalah tonsilitis kronis, bentuk sederhana

Penyakit penyerta - gastritis kronis

Pada saat masuk, pasien mengeluh demam hingga 37,5, sakit tenggorokan, diperburuk dengan menelan

Pada saat pengawasan tidak ada keluhan

Sejarah penyakit ini

Dia menganggap dirinya seorang pasien sejak tahun 2001, ketika dia pertama kali jatuh sakit dengan angina. Penyakit ini terjadi setelah hipotermia. Pasien beralih ke klinik distrik dengan keluhan demam hingga 39, sakit tenggorokan, diperburuk saat menelan, sakit kepala, kelemahan umum, batuk. Dia didiagnosis menderita tonsilitis lacunar. Terapi konservatif dilakukan - antibiotik dari kelompok penisilin, antihistamin, inhalasi bioparox. Perawatan itu tidak efektif - keluhan sakit tenggorokan yang terus-menerus, demam hingga 37,5. Seringkali saya menderita sakit tenggorokan (4-5 kali setahun). Terakhir kali saya menderita sakit tenggorokan pada musim panas 2008. Saya beralih ke klinik distrik dengan keluhan demam hingga 40, batuk, sakit kepala, sakit tenggorokan. Dia didiagnosis menderita tonsilitis kronis. Dikirim ke rumah sakit klinis kota №50 untuk perawatan bedah

Pembangunan - lahir pada tahun 1991 di Moskow, tumbuh dan berkembang secara normal

Kondisi hidup dan bekerja memuaskan.

Keturunan - keberadaan kerabat kanker, TBC membantah

Penyakit yang tertunda - memiliki infeksi virus pernapasan akut, radang amandel 4-5 kali setahun, sejak 2000 - gastritis kronis, pada 2006 dan 2007 - gegar otak

Riwayat alergi - intoleransi terhadap makanan dan obat-obatan menyangkal

Kebiasaan buruk - tidak memiliki kebiasaan buruk

Kondisi pasien saat ini

Kondisi umum pasien memuaskan.

Keadaan pikiran jernih

Posisi pasien aktif

Kulit dan selaput lendir yang terlihat - merah muda pucat, tidak ada ruam patologis

Lemak subkutan berkembang cukup, tidak ada edema eksternal dan pasta

Kelenjar getah bening - tidak teraba

Sistem saraf - kesadaran jernih, tidak ada gangguan neurologis, meningeal dan gejala fokal tidak teridentifikasi, pasien adekuat, berorientasi ruang dan waktu

Sistem muskuloskeletal - tanpa fitur

Sendi - konfigurasi tidak berubah, gerakan aktif dan pasif dalam sendi sepenuhnya dipertahankan, tidak menimbulkan rasa sakit

Sistem kardiovaskular - bunyi jantung jernih, ritmis, denyut jantung 76 detak per menit, ritmis, pengisian sedang, dan ketegangan, TD 110/80 mmHg

Sistem pernapasan - laju pernapasan 16 per menit, pernapasan dalam sedang, ritmis, dilakukan melalui hidung, tidak ada sesak napas, pernapasan vesikuler terdengar di paru-paru

Rongga mulut - lidah berwarna merah muda pucat, agak lembab, lapisan papiler cukup jelas, tidak ada serangan

Perut adalah bentuk yang benar, simetris, berpartisipasi dalam tindakan bernafas, dengan palpasi lembut, tidak nyeri. Batas-batas hati tidak berubah. Kantung empedu tidak teraba. Fungsi fisiologis normal.

Sistem kemih - bebas buang air kecil, tanpa rasa sakit, tidak ada gangguan disuric, mengetuk gejala negatif di kedua sisi

Sistem endokrin - berat badan normal, kelemahan otot, tidak ada kelenjar tiroid yang tidak teraba

Hidung dan sinus paranasal

Pemeriksaan dan palpasi - hidung eksternal, area proyeksi dinding sinus frontal dan maksila tidak berubah. Palpasi dinding anterior dan inferior dari sinus frontal, tempat keluar dari cabang I dan II dari saraf trigeminal, dinding anterior sinus maksila tidak menimbulkan rasa sakit. Pernafasan hidung gratis, bau disimpan

Data rhinoskopi anterior - hidung bebas vesikel, septum hidung di garis tengah, mukosa hidung merah muda pucat, lembab, keong hidung tengah dan bawah tidak berubah, saluran hidung bebas, tidak boleh dilepas

Oropharynx - mulut terbuka dengan bebas, selaput lendir bibir, gusi permukaan bagian dalam pipi, warna pink palat yang keras dan lunak, tidak ada perdarahan dan ulserasi, lidah merah muda, agak lembab, tidak ada serangan. Lengkungan palatine hiperemik, menyusup, bengkak, disolder ke amandel, amandel palatina berukuran derajat I, kekosongan tidak melebar, tidak ada isi patologis pada kekosongan. Permukaan amandel halus, hiperemis. Selaput lendir dinding faring posterior hiperemis, lembab. Refleks faring disimpan.

Data rhinoscopy nasofaring - ruang nasofaring bebas, mukosa nasofaring berwarna merah muda, lembab, dan choana gratis. Mulut tabung pendengaran dibedakan dengan baik, gratis. Tidak bisa dilepas

Amandel faring - lingual tidak membesar, vallecules bebas, selaput lendir bagian belakang dan dinding samping faring berwarna merah muda, lembab, sinus berbentuk buah pir selama fonasi terbuka, longgar, selaput lendir dari sinus berbentuk buah pir berwarna merah muda, basah

Laring Inspeksi leher - laring bentuk yang benar, dapat dipindah-pindahkan secara pasif, gejala kartilago crunch diucapkan. Data laringoskopi tidak langsung - selaput lendir epiglottis, area tulang rawan skyphoid, ruang interchaloid dan lipatan vestibular merah muda, lembab, dengan permukaan halus, epiglotis disebarkan dalam bentuk kelopak, lipatan suara adalah ibu dari mutiara abu-abu, ketika latar belakang dilipat secara simetris, dapat dilipat dengan warna abu-abu, dapat dilipat secara simetris, dapat dilipat secara bersamaan; dan lebar fonasi, ruang penyimpanan-bebas. Suara nyaring, bebas bernapas

Telinga Daun telinga kanan dari bentuk yang benar, palpasi proses mastoid, daun telinga dan tragus tidak menimbulkan rasa sakit. Meatus auditorius eksternal lebar dan mengandung sulfur dalam jumlah sedang. Gendang telinga berwarna abu-abu dengan warna bunda mutiara. Tanda identifikasi ditentukan - proses pendek, gagang palu, lipatan depan dan belakangnya, kerucut cahaya. Tidak ada kotoran dari telinga

Daun telinga kiri dari bentuk yang benar, palpasi proses mastoid, daun telinga dan jembatan tanpa rasa sakit. Meatus auditorius eksternal lebar dan mengandung sulfur dalam jumlah sedang. Gendang telinga berwarna abu-abu dengan warna bunda mutiara. Tanda identifikasi ditentukan - proses pendek, gagang palu, lipatan depan dan belakangnya, kerucut cahaya. Tidak ada kotoran dari telinga.

http://studentbank.ru/view.php?id=59738

Tonsilitis kronis, bentuk dekompresi

Analisis gejala tonsilitis kronis. Pemeriksaan pasien dan hasil data laboratorium. Diagnosis tonsilitis kronis dari hipertrofi amandel. Perbedaan bentuk tonsilitis terkompensasi dan dekompresi.

Kirim pekerjaan baik Anda di basis pengetahuan sederhana. Gunakan formulir di bawah ini.

Siswa, mahasiswa pascasarjana, ilmuwan muda yang menggunakan basis pengetahuan dalam studi dan pekerjaan mereka akan sangat berterima kasih kepada Anda.

Diposting pada http://www.allbest.ru/

Departemen Penyakit THT

Diagnosis: tonsilitis kronis, bentuk dekompresi (angina berulang).

Kurator adalah mahasiswa dari 16 kelompok

4 program studi fakultas kedokteran Bifova B.R.

Waktu pengawasan dari 1.12.15 hingga 11.12.15

2. Usia: (03/05/1989) 26 tahun

3. Alamat pendaftaran:

4. Alamat tempat tinggal:

5. Tempat kerja: tidak bekerja

6. Siapa yang mengirim pasien:

7. Tanggal menghubungi dokter THT: 07.12.15

Pasien mengeluh sering sakit tenggorokan (2-3 r / g), keluarnya kemacetan lalu lintas bernanah, bau mulut.

1. Penyakit yang tertunda:

1. Infeksi pada anak-anak: cacar air

2. Operasi, cedera: tidak

3. TBC, penyakit menular seksual: tidak

4. Riwayat alergi: tidak terbebani (dengan kata-kata)

5. Bahaya pekerjaan: tidak

6. Kebiasaan buruk: merokok

Mempertimbangkan dirinya sakit selama 5 tahun setelah munculnya keluhan di atas. Dirawat di rumah sakit di GBUZ KKB No. 3 untuk perawatan bedah

Kondisi keseluruhan memuaskan.

Kulit adalah warna normal.

Di paru-paru bernafas vesikular, mengi tidak ada.

Perbatasan kebodohan jantung relatif normal.

Bunyi jantung jelas, irama itu benar, tidak ada suara, detak jantung 76 denyut. dalam menit., NERAKA 120/80 mm Hg. Seni

Perut lunak, tidak sakit.

Hati tidak membesar, limpa tidak membesar, tinja dari kata-kata normal

Gejala Pasternack negatif di kedua sisi.

Pasien seimbang, tidur nyenyak, refleks patologis tidak ada.

12 pasang saraf kranial tanpa patologi

Hidung dan sinus paranasal:

Bentuk hidung biasa

Pernafasan hidung: tidak menyakitkan

Selaput lendir lembab, merah muda.

Keong hidung tidak diperbesar

Bagian hidung gratis

Septum hidung di garis tengah

Rongga mulut, orofaring:

Selaput lendir lembab, bersih, berwarna merah muda.

Lidah basah, bersih.

Langit yang lembut itu simetris, bergerak.

fusi dan kohesi amigdala dengan lengkungan palatum-lingual dan palatine-faring.

Lengkungan palatine-lingual adalah hiperemik (tanda positif Giza).

Amandel palatine diperbesar, dengan tekanan ringan, “colokan” menonjol, longgar, kekosongan melebar, melonggarkan

Nodus limfa regional tidak membesar.

Bentuk laring tidak berubah.

Laringoskopi tidak langsung: lipatan vokal yang benar berwarna abu-abu, ketika fonasi tertutup sepenuhnya.

Auricle dari bentuk yang benar

Proses mastoid ditutupi dengan kulit yang tidak berubah, tanpa rasa sakit saat palpasi

Otoskopi: meatus auditorius eksternal gratis, tidak ada pengeluaran

Gendang telinga berwarna abu-abu, titik identifikasi diucapkan

Persepsi bicara pada jarak lebih dari 6 meter

Auricle dari bentuk yang benar

Proses mastoid ditutupi dengan kulit yang tidak berubah, tanpa rasa sakit saat palpasi

Otoskopi: meatus auditorius eksternal gratis, tidak ada pengeluaran

Gendang telinga berwarna abu-abu, titik identifikasi diucapkan

Persepsi bicara pada jarak lebih dari 6 meter

Whisperer 6.0

Percakapan> 6.0

Pengalaman Weber di tengah

Whisperer 6.0

Percakapan> 6.0

Pengalaman Weber di tengah

Gejala vestibular subyektif dan obyektif tidak ada.

Pusing, tidak ada keseimbangan, tidak ada mual, tidak ada muntah.

Nystagmus spontan: tidak ada.

Tes jari-hidung: melakukan.

Tes jari-jari: melakukan

Posisi Romberg: stabil.

Tes pressor: negatif.

Metode survei tambahan

Metode diagnostik laboratorium (OAK, OAM, analisis darah terperinci, uji RW). Metode diagnosis instrumental (Rg-graphy PPN)

Hasil pemeriksaan pasien

Data laboratorium:

Tes darah umum

hemoglobin 136 g l

sel darah merah 4,7 x 10 hingga 12 derajat per liter

indikator warna 0,96

jumlah leukosit 4,5 x 10 hingga 9 derajat per liter

berat spesifik 1,030

leukosit 1-2 terlihat

sel darah merah segar 0-2 yang terlihat

1-3 epitel datar yang terlihat

Tes darah biokimia

urea 6,27 mmol per liter

kreatinin 62,0 µmol per liter

kolesterol 5,0 mmol per liter

total bilirubin 11,9 mikromol per liter

Radiografi dada

patologi tidak ditemukan.

EKG: irama sinus, detak jantung 68 / mnt, EOS normal

Berdasarkan keluhan pasien (sering sakit tenggorokan (2-3 r / g), keluarnya colokan bernanah, bau mulut), pemeriksaan klinis (amandel Palatine, dengan tekanan ringan, “colokan” menonjol, longgar, lacuna dilatasi, longgar), tambahan metode investigasi dapat didiagnosis: tonsilitis kronis, bentuk dekompresi (angina berulang)

Tonsilitis kronis akibat hipertrofi amandel:

Tonsilitis kronis ditandai dengan riwayat angina yang sering dan tanda-tanda faringoskopi peradangan kronis, dan hipertrofi amandel tidak memiliki tanda-tanda seperti itu dan tidak terjadi karena peradangan.

Tonsilitis kronis bentuk terkompensasi dari dekompresi:

Dalam bentuk kompensasi, hanya tanda-tanda lokal penyakit yang dapat dideteksi, fungsi penghalang amandel dan reaktivitas tubuh mencegah reaksi umum tubuh. Dalam bentuk dekompresi, di samping tanda-tanda lokal peradangan, ada kekambuhan angina, abses peritonsillar.

diagnosis tonsilitis tonsil kronis

Atas dasar keluhan, anamnesis, data pemeriksaan objektif dan hasil intervensi bedah, Anda dapat membuat diagnosis:

Primer: Tonsilitis kronis, bentuk dekompresi (kekambuhan angina).

Tonsilektomi bilateral dengan anestesi umum.

08,12,15 g. Epicrisis sebelum operasi

Pasien memiliki diagnosis tonsilitis kronis, bentuk dekompensasi (kekambuhan angina)

Perawatan bedah yang disarankan: tonsilektomi bilateral dengan anestesi umum.

Persetujuan untuk operasi diterima

Tanggal 12/08/2015

Mulai waktu 9,10

Waktu Berakhir 9.50

Nama operasinya adalah tonsilektomi bilateral. Anestesi umum

Deskripsi: dengan anestesi, tonsilektomi bilateral dilakukan: sayatan dengan pisau bedah di sepanjang lengkungan palatine anterior di sebelah kanan dengan transisi ke belakang. Amigdala diisolasi dari otot amandel, terputus di kutub bawah. Hemostasis dengan bola kasa dan elektrokauter. Sayatan pisau bedah di sepanjang lengkungan palatine anterior di sebelah kiri dengan transisi ke belakang. Amigdala terisolasi dari ceruk tonsil, terputus di kutub bawah. Hemostasis dengan bola kasa dan elektrokauter. Tidak berdarah

8,12,15 g Inspeksi di bangsal

NERAKA = 120/80, BH 14

Kondisi pasien sesuai dengan tingkat keparahan operasi. Keluhan sakit tenggorokan, kelemahan.

Secara obyektif, ceruk amandel ditutupi dengan mekar fibrinosa, edematosa, tidak berdarah.

Pengobatan dapat ditoleransi dengan baik

Tetap di bawah pengawasan dokter yang bertugas

NERAKA = 120/80, BH 14

Kondisi pasien sesuai dengan tingkat keparahan sedang. Keluhan sakit tenggorokan ringan.

Secara obyektif, ceruk amandel ditutupi dengan mekar fibrinous, edema mereda, tidak ada perdarahan

Pengobatan dapat ditoleransi dengan baik

Tetap di bawah pengawasan dokter yang bertugas

NERAKA = 120/80, BH 14

Objektif: Bebas ceruk amandel, ditutupi dengan mekar putih berkabut, lengan sedikit hiperemis. Tidak berdarah

Menghasilkan bilas oropharynx furatsilina

Dilepaskan untuk pemantauan rawat jalan, rekomendasi diberikan.

Prediksi untuk kehidupan dan kesehatan

Pasien, 26 tahun, dirawat di GBUZ KB 3 3 dari 12/07/2015 hingga 12/10/2015 dengan diagnosis tonsilitis kronis, bentuk terkompresi (angina kambuh).

Diproduksi: 12/08/2015 - tonsilektomi bilateral dengan anestesi umum. Pembedahan dan periode pasca operasi tanpa komplikasi. Relung pikiran bebas, ditutupi dengan mekar fibrinous putih, busur sedikit hiperemis. Tidak berdarah

Antibakteri, pengobatan simtomatik.

Dikosongkan dalam kondisi memuaskan.

1. Pengamatan dokter THT di tempat tinggal

2. Hindari nat. Muat, kepanasan, hipotermia 1 bulan.

3. Menghemat diet selama 14 hari (hindari makanan yang asin, kasar, pedas, dan minuman bersoda)

4. Amoxiclav Quiktab 875po 1 tab. 2 kali sehari - 7 hari

5. Bilas rongga mulut dengan larutan furatsilina, "furasol" - larutkan 1 sachet dalam 0,5 liter air mendidih.

6. Strepsils plus untuk sakit tenggorokan

7. Ketonal forte 100 mg untuk rasa sakit.

Diposting di Allbest.ru

Dokumen serupa

Konsep, klasifikasi tonsilitis. Pertimbangan bentuk kompensasi dari penyakit ini. Keluhan berbagai ketidaknyamanan di tenggorokan, tonsilitis sering sebagai prekursor tonsilitis. Manifestasi sistemik dari tonsilitis kronis.

presentasi [1,8 M], ditambahkan 11.06.2015

Struktur dan fungsi amandel. Penyebab timbulnya dan perkembangan tonsilitis kronis sebagai salah satu penyakit paling umum di masa kanak-kanak. Faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan penyakit, gejala utamanya, pengobatan dan pencegahan.

presentasi [1,2 M], ditambahkan 04/05/2015

Studi sumber infeksi, rute penularan, gejala dan patogen radang amandel. Deskripsi peradangan kronis pada alat lacunar dan jaringan limfoid amandel. Analisis tanda-tanda faringoskopi, diagnosis dan pengobatan penyakit.

abstrak [33,0 K], ditambahkan pada 25/07/2011

Anak mengeluh sakit tenggorokan saat menelan makanan padat, lemas, demam. Terdaftar dengan dokter THT untuk tonsilitis kronis. Hasil studi laboratorium. Rencana dan perawatan survei. Observasi apotik.

riwayat kasus [25,5 K], ditambahkan 11.03.2009

Studi klasifikasi tonsilitis. Metode pengobatan dan pencegahan penyakit. Analisis data statistik pada frekuensi terjadinya tonsilitis akut dan kronis. Peran paramedis dalam meningkatkan efektivitas tindakan pencegahan dan terapi.

tesis [772,6 K], ditambahkan 01/06/2016

Karakteristik dari perjalanan tonsilitis kronis dari bentuk sederhana dalam kombinasi dengan gastritis kronis, metode diagnosis dan resep perawatannya. Melakukan inspeksi umum dan analisis yang diperlukan, memproses hasil. Prediksi untuk pemulihan.

riwayat kasus [829.9 K], ditambahkan 11.06.2009

Keluhan anak saat masuk ke rasa sakit yang terus-menerus di daerah pusar. Hasil pemeriksaan objektif, studi laboratorium dan instrumental. Gastroduodenitis kronis dengan peningkatan fungsi pembentukan asam, tahap akut.

riwayat kasus [51,5 K], ditambahkan pada 10/28/2013

Tahapan leukemia myeloid kronis. Harapan hidup pasien sejak munculnya gejala pertama leukemia myeloid kronis. Hiperplasia myeloid pada leukemia myeloid kronis. Bentuk dan ciri khas leukemia monositik kronis.

abstrak [23,7 K], ditambahkan 15/09/2010

Fitur diagnosis kolitis ulserativa - penyakit kronis sifat inflamasi. Karakteristik keluhan pasien, hasil pemeriksaan umum. Diagnosis awal dan pembenarannya, analisis studi laboratorium.

riwayat medis [58,0 K], ditambahkan 10.22.2013

Terapi antimikroba untuk tonsilitis streptokokus akut dan berulang. Rejimen pengobatan untuk intoleransi antibiotik. Pencegahan kekambuhan pada orang dengan demam rematik akut. Profilaksis sekunder intramuskular dan oral.

abstract [17,8 K], ditambahkan 10/05/2015

Karya-karya di arsip dihiasi dengan indah sesuai dengan persyaratan universitas dan berisi gambar, diagram, formula, dll.
File PPT, PPTX, dan PDF hanya disajikan dalam arsip.
Kami merekomendasikan untuk mengunduh karya.

http://revolution.allbest.ru/medicine/00632303_0.html

Riwayat tonsilitis kronis

22 kelompok fakultas kedokteran

Nama belakang, nama depan, Bykovskaya, Irina Mikhailovna

Tempat tinggal Moskow

Profesi, posisi, tempat kerja siswa

Waktu masuk ke klinik 4 November 2008

Diagnosis tonsilitis kronis

Pada saat masuk, pasien mengeluh demam hingga 37,5, sakit tenggorokan, diperburuk dengan menelan

Pada saat pengawasan tidak ada keluhan

Sejarah penyakit ini

Dia menganggap dirinya seorang pasien sejak tahun 2001, ketika dia pertama kali jatuh sakit dengan angina. Penyakit ini terjadi setelah hipotermia. Pasien beralih ke klinik distrik dengan keluhan naiknya suhu menjadi 39, sakit tenggorokan, diperburuk saat menelan, sakit kepala, kelemahan umum, batuk. Dia didiagnosis menderita tonsilitis lacunar. Dilakukan terapi n servatif - antibiotik dari kelompok penisilin, antihistamin, inhalasi bioparox. Perawatan tidak efektif - keluhan sakit tenggorokan terus berlanjut, menaikkan suhu menjadi 37,5. Seringkali saya menderita sakit tenggorokan (4-5 kali setahun). Terakhir kali saya menderita angina pada musim panas 2008. Saya beralih ke klinik distrik dengan keluhan naiknya suhu menjadi 40, batuk, sakit kepala, dan sakit tenggorokan. Dia didiagnosis menderita tonsilitis kronis. Dikirim ke GKB № 50 untuk perawatan operasi

Pembangunan - lahir pada tahun 1991 di Moskow, tumbuh dan berkembang secara normal

Kondisi hidup dan bekerja memuaskan.

Keturunan - keberadaan kerabat dari penyakit onkologis, TBC membantah

Penyakit yang ditransfer - Saya menderita infeksi virus pernapasan akut, radang amandel 4-5 kali setahun, sejak 2000 - hron dan gastritis, pada 2006 dan 2007 - gegar otak

Riwayat alergi - intoleransi terhadap makanan dan obat-obatan menolak

Kebiasaan buruk - tidak memiliki kebiasaan buruk

Kondisi pasien saat ini

Kondisi umum pasien memuaskan.

Keadaan pikiran jernih

Posisi pasien aktif

Kulit dan selaput lendir yang terlihat - merah muda pucat, tidak ada ruam patologis

Jaringan lemak subkutan berkembang cukup, tidak ada edema eksternal dan tidak ada respirasi eksternal.

Kelenjar getah bening - tidak teraba

Sistem saraf jelas, tidak ada kelainan neurologis, meningeal dan gejala fokal tidak teridentifikasi, pasien adekuat, berorientasi ruang dan waktu

Sistem muskuloskeletal - tanpa fitur

Sendi - konfigurasi tidak berubah, gerakan aktif dan pasif pada sendi dipertahankan penuh, tanpa rasa sakit

Sistem kardiovaskular - bunyi jantung jelas, berirama, denyut jantung 76 denyut per menit, berirama, pengisian dan tegangan sedang, tekanan darah 110/80 mm Hg

Sistem pernapasan - frekuensi gerakan pernapasan 16 per menit, pernapasan dalam sedang, ritmis, dilakukan melalui hidung, sesak napas dan tidak; di paru-paru terdengar selama pernapasan teratur

Rongga mulut - lidah berwarna merah muda pucat, agak lembab, lapisan papiler cukup jelas, tidak ada serangan

Perut adalah bentuk yang benar, simetris, berpartisipasi dalam tindakan bernafas, dengan palpasi dan lunak, tanpa rasa sakit. Gy anitsy liver tidak berubah. Kantung empedu tidak teraba dan memerintah. Fungsi fisiologis normal.

Sistem urin - tidak ada disuria bebas dan tidak nyeri, tidak ada sistem, dengan ketukan negatif pada kedua sisi

Sistem endokrin - berat badan normal, tidak ada kelemahan otot, kelenjar tiroid tidak teraba

Hidung dan sinus paranasal

Pemeriksaan dan palpasi - hidung eksternal, area proyeksi dinding sinus frontal dan maksila tidak berubah. Palpasi dinding anterior dan inferior dari sinus frontal, tempat keluar dari cabang I dan II dari saraf trigeminal, dinding anterior sinus maksila tidak menimbulkan rasa sakit. Pernafasan hidung gratis, bau disimpan

Data rhinoskopi anterior - hidung bebas vesikel, septum hidung di garis tengah, mukosa hidung merah muda pucat, lembab, keong hidung tengah dan bawah tidak berubah, saluran hidung bebas, tidak boleh dilepas

Oropharynx - mulut terbuka dengan bebas, selaput lendir bibir, gusi permukaan bagian dalam pipi, warna pink palat yang keras dan lunak, tidak ada perdarahan dan ulserasi, lidah merah muda, agak lembab, tidak ada serangan. Lengkungan palatine hiperemik, menyusup, bengkak, disolder ke amandel, amandel palatina berukuran derajat I, kekosongan tidak melebar, tidak ada isi patologis pada kekosongan. Permukaan amandel halus, hiperemis. Selaput lendir dinding faring posterior hiperemis, lembab. Refleks faring disimpan

Data rhinoscopy nasofaring - ruang nasofaring bebas, mukosa nasofaring berwarna merah muda, lembab, dan choana gratis. Mulut tabung pendengaran dibedakan dengan baik, gratis. Tidak bisa dilepas

Amandel faring - lingual tidak membesar, vallecules bebas, selaput lendir bagian belakang dan dinding samping faring berwarna merah muda, lembab, sinus berbentuk buah pir selama fonasi terbuka, longgar, selaput lendir dari sinus berbentuk buah pir berwarna merah muda, basah

Laring Inspeksi leher - laring bentuk yang benar, dapat dipindah-pindahkan secara pasif, gejala kartilago crunch diucapkan. Data laringoskopi tidak langsung - selaput lendir epiglottis, area tulang rawan skyphoid, ruang interchaloid dan lipatan vestibular merah muda, lembab, dengan permukaan halus, epiglotis disebarkan dalam bentuk kelopak, lipatan suara adalah ibu dari mutiara abu-abu, ketika latar belakang dilipat secara simetris, dapat dilipat dengan warna abu-abu, dapat dilipat secara simetris, dapat dilipat secara bersamaan; dan lebar fonasi, ruang penyimpanan-bebas. Suara nyaring, bebas bernapas

Telinga Daun telinga kanan dari bentuk yang benar, palpasi proses mastoid, daun telinga dan tragus tidak menimbulkan rasa sakit. Meatus auditorius eksternal lebar dan mengandung sulfur dalam jumlah sedang. Gendang telinga berwarna abu-abu dengan warna bunda mutiara. Tanda identifikasi didefinisikan - proses pendek, gagang palu, lipatan depan dan belakangnya, kerucut cahaya. Tidak ada kotoran dari telinga

Daun telinga kiri dari bentuk yang benar, palpasi proses mastoid, daun telinga dan jembatan tanpa rasa sakit. Meatus auditorius eksternal lebar dan mengandung sulfur dalam jumlah sedang. Gendang telinga berwarna abu-abu dengan warna bunda mutiara. Tanda identifikasi didefinisikan - proses pendek, gagang palu, lipatan depan dan belakangnya, kerucut cahaya. Tidak ada kotoran dari telinga

http://stud-baza.ru/otolaringologiya-hronicheskiy-tonzillit-istoriya-bolezni-meditsina